00050-4PHP infoBoard V.7 Plus
เกณฑ์และวิธีปฏิบัติการคัดแยกระดับความฉุกเฉินเพื่อคุ้มครองความปลอดภัยของผู้ป่วยฉุกเฉิน

...



Admin : nmkinfo nmkinfo   [แก้ไข]
21/09/2012 - 15:34
ประชุมวิชาการ

เรื่อง เกณฑ์และวิธีปฏิบัติการคัดแยกระดับความฉุกเฉินเพื่อคุ้มครองความปลอดภัยของผู้ป่วยฉุกเฉิน

วันที่ 8-10 สิงหาคม 2555

Triage
• มาจากภาษาฝรั่งเศส Trier แปลว่า to sort หรือ ค้นหา
• เริ่มมีระบบ triage ในยุคสงครามนโปเลียน
เดิม มีจุดประสงค์ เพื่อค้นหาทหาร ให้กลับไปรบให้มากที่สุด
• ปัจจุบัน การคัดแยกผู้ป่วยในโรงพยาบาล จุดประสงค์เพื่อ ค้นหาผู้ป่วยที่เจ็บป่วยรุนแรงที่สุด เพื่อนำมารักษาก่อนตามลำดับความเร่งด่วน

ลักษณะ triage ที่ดี
1. ง่าย (simply)
2. เร็ว (rapid)
3. ถูกต้อง (validity)
4. มาตรฐานเห็นตรงกัน (reliability)


ESI (Emergency Severity Index)

ข้อดี
ใช้ง่าย ไม่ต้องจำ
— ใช้เวลาสั้น
— สัมพันธ์กับ outcome ต่างๆ
ปัญหาและอุปสรรค
— รองานวิจัยที่มากขึ้นเพื่อ
รองรับเป็น triage มาตรฐานสากล


การคัดแยกผู้ป่วยที่โรงพยาบาลในห้องฉุกเฉิน (Emergency department triage)

ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต
ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับไว

• ให้ใช้สัญลักษณ์ "สีแดง" สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต


ตัวอย่าง case ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง)

— Cardiac arrest
— Airway : ใส่ ETT (ไม่ว่าจะใส่เองหรือ refer มา) , FB อุดตัน ที่ส่งผลต่อการหายใจ
— Breathing : pneumo/hemothorax ใส่ ICD , หอบมาก อกบุ๋ม + O2 sat drop , anaphylaxis , หายใจช้ามาก จำเป็นต้องช่วยหายใจ
— Circulation : shock , tachyarrythmia ที่ต้อง cardioversion , VF , VT, SVT ที่ต้องฉีด adenosine , Ht block on external pacemaker , AF ไม่ stable , MI ที่เหงื่อแตก ตัวเย็น (poor perfusion)
— Disability : ซึมมากตั้งแต่ semicoma , coma , severe head injury , status epilepticus
— Multiple trauma ที่ซีดมาก , BP drop , ต้องรีบ load iv fluid
— Active bleeding , ต้องรีบ stop bleed load iv fluid


ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต สีแดงอ่อน (สีชมพู)

1. High risk situation : มีความเสี่ยงหากให้รอ
2. Acute alteration of consciousness : ซึมลง
3. Severe pain or distress + pain score > 7 : (ปวดมาก + กระสับกระส่าย)
ตัวอย่าง case ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต สีแดงอ่อน (สีชมพู)

• Chest pain ซึ่งจำเป็นต้องรีบประเมิน EKG
• หายใจเหนื่อยหอบ ซึ่งจำเป็นต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด พ่นยา
• Stroke , MI (รวมถึง fast tract)
• ผู้ป่วยอาละวาด, acute psychosis , ฆ่าตัวตาย ซึ่งมีโอกาสทำร้ายร่างกายตัวเองและผู้อื่น
• ผู้ป่วยกินสารพิษ
• MCA กู้ชีพนำส่ง on spinal board รู้ตัวดี แต่บ่นปวดท้อง
• Head injury , GCS<15
• UGIH, pulse เร็ว , NG lavage ได้ fresh blood
• เลือดออกช่องคลอด สงสัย abortion
. Sepsis
. Ruptured ectopic pregnancy ที่ ABC ดีอยู่
. Peritonitis , ruptured appendicitis ที่ ABC ดีอยู่
. Ruptured AAA ที่ ABC ดีอยู่
. ซึม สับสน แต่ยังไม่ถึงขนาด semicoma , coma
. ผู้ป่วยปวดมากกระสับกระส่าย pain score > 7 ซึ่งต้องรีบประเมิน
ตรวจร่างกาย และอาจต้องรีบฉีดยา
. กรด ด่างกระเด็นเข้าตา ซึ่งจำเป็นต้องล้างตาอย่างรวดเร็ว
. เด็กอ่อน < 3 เดือน ไข้ >38 C
. ผื่นลมพิษลุกลามทั่วตัว (ต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด)

แนวโน้มการทำกิจกรรมหรือใช้ทรัพยากร
• ไม่มีความจำเป็นต้องนับกิจกรรมให้ครบ
• เพียงแค่นับว่า ไม่มี , 1 , หรือ มากกว่า 1 ก็พอ
• CBC, BUN/Cr,E'lyte ,G/M , ถือว่าเป็นการเจาะเลือดทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่าง
• UA , UPT เป็นการตรวจปัสสาวะเหมือนกัน นับแค่ 1 อย่าง
• CBC + UA ถือว่า lab เหมือนกัน จึงนับแค่ 1 อย่าง
• CXR, lateral C-spine , plain KUB ถือว่าเป็น x-ray ทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่าง
• CXR , CT scan ถือว่าเป็นคนละอย่างกัน จึงนับเป็น 2 อย่าง
• แมลงหวี่กระเด็นเข้าตา ต้องคีบออก นับเป็น 1 อย่าง
• อุบัติเหตุ แผลฉีกที่ขา 5 cm บวม ดูแล้วอาจต้องเย็บแผล และ x-ray นับเป็น 2 อย่าง

กิจกรรมที่ไม่นับ

• ทำแผล dressing
• ฉีด TT, verolab, PCEC
• Hct, DTX,
• Sling, splint , cold-pack
. ยารับประทานกลับบ้าน


ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน
ได้แก่ บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมากหรือเจ็บปวดรุนแรงอันจำเป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิตหรือพิการในระยะต่อมาได้
ให้ใช้สัญลักษณ์ "สีเหลือง" สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน

ตัวอย่าง case ฉุกเฉินเร่งด่วน (สีเหลือง)

. Acute appendicitis (CBC + UA + consult)
. ปวดท้องด้านขวาบน r/o gall stone
. ปวด 5 แต้ม (ฉีดยา +/- เจาะเลือด +/- ultrasound)
. Shoulder dislocation pain score 6 (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา)
. Fx tibia (film + ใส่เฝือก)
. แผลฉีกขนาดใหญ่ บวม (เย็บแผล , +/- x-ray)
. Acute diarrhea ที่ดูอ่อนเพลียๆ
ที่น่าจะให้น้ำเกลือ (iv fluid , +/- ส่ง ตรวจเลือด)
. ข้อเท้าพลิก บวมผิดรูป สงสัย Fx (x-ray, ใส่เฝือก)
. เด็ก 2 ขวบ ไข้สูง 38.5 v/s ดี (เช็ดตัว , CBC , UA)




— ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง
— ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันไม่รุนแรง อาจรอรับปฏิบัติการแพทย์ได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่งหรือเดินทางไปรับบริการสาธารณสุขด้วยตนเองได้ แต่จำเป็นต้องใช้ทรัพยากรและหากปล่อยไว้เกินเวลาอันสมควรแล้วจะทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้
— ให้ใช้สัญลักษณ์ "สีเขียว" สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง

ตัวอย่าง case ฉุกเฉินไม่รุนแรง (สีเขียว)

• แผลฉีกที่ต้องเย็บแผล
• ข้อเท้าพลิกไม่ผิดรูป บวมไม่มาก (x-ray)
• ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ (UA)


ผู้ป่วยทั่วไป
ได้แก่ บุคคลที่เจ็บป่วยแต่ไม่ใช่ผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งอาจรอรับหรือเลือกสรรการบริการสาธารณสุขในเวลาทำการตามปกติได้ โดยไม่ก่อให้เกิดอาการที่รุนแรงขึ้นหรือภาวะแทรกซ้อนตามมา
ให้ใช้สัญลักษณ์ "สีขาว" สำหรับผู้ป่วยทั่วไป

ตัวอย่าง case ผู้ป่วยทั่วไป

• HT ยาหมด
• ไอ เจ็บคอ เสมหะเขียว
• ปวดหัวไมเกรนเล็กน้อย
• ปวดท้อง dyspepsia เล็กน้อย
• ปวดหลัง
• ท้องเสีย เดินได้ ไม่เพลีย
• แผลถลอกช้ำ
. สุนัขกัด













การคัดแยกผู้เจ็บป่วย ณ จุดเกิดเหตุ ( Field Triage )
Field Triage คือ การคัดแยกผู้เจ็บป่วย ณ จุดเกิดเหตุ เพื่อจัดลำดับความเร่งด่วนในการช่วยเหลือที่เหมาะสม ในกรณีมีผู้บาดเจ็บเป็นจำนวนมาก ( mass casualty) เพื่อจัดกลุ่มว่ากลุ่มใดควรได้รับการดูแลรักษาพยาบาลเพื่อช่วยชีวิตอย่างเร่งด่วน กลุ่มใดสามารถรอคอยได้ และกลุ่มใดที่มีอาการรุนแรงมาก มีโอกาสรอดชีวิตน้อย แม้ว่าได้รับการดูแลรักษาพยาบาลอย่างเต็มที่แล้วก็ตาม
หลักการ Field Triage
1. การคัดแยกตามหลักของ Major Incident Medical Management and Support (MIMMS)
เวลาและตำแหน่งที่ทำ Triage
เป็นกระบวนการที่ต้องกระทำอย่างต่อเนื่อง ( dynamic ) ไม่ใช่ทำ ณ เวลาใดเวลาหนึ่งเท่านั้น การทำ Triage ต้องทำหลายครั้งในระหว่างกระบวนการดูแลผู้ป่วย โดยอาจทำที่จุดเกิดเหตุ ทำก่อนเคลื่อนย้าย ทำที่จุดรักษาพยาบาล ทำก่อนจะส่งมายังโรงพยาบาล ทำเมื่อมาถึงโรงพยาบาล ทำระหว่างการดูแลรักษาที่ห้องฉุกเฉิน นอกจากนี้อาจทำ Triage เพิ่มเติมเมื่อใดก็ตามที่อาการของผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง ในทางปฏิบัติ นิยมทำ Triage อย่างน้อย 2 ครั้ง
โดยทั่วไปการทำ Triage ครั้งแรก ( primary Triage) มักจะทำ ณ จุดเกิดเหตุ ในตำแหน่งที่พบผู้ป่วยเรียกว่า Triage sieve การทำ Triage ครั้งที่สอง ( secondary Triage) มักกระทำที่จุดรักษาพยาบาล เรียกว่า Triage sort

การจัดกลุ่ม
การจัดกลุ่มเพื่อเรียงลำดับความเร่งด่วนในการดูแลรักษามีอยู่หลายวิธี แต่ที่ใช้บ่อยคือ T ( treatment ) System ซึ่งจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มและแบ่งสีตามตาราง

T อาการผู้ป่วย สี
1 Immediate แดง
2 Urgent เหลือง
3 Delayed เขียว
4 Expectant น้ำเงิน
Dead Dead ดำหรือขาว


Treatment System
T1 คือ ผู้ที่ต้องการดูแลรักษาเพื่อช่วยชีวิตอย่างเร่งด่วนโดยทันที
T2คือ ผู้ที่ต้องการดูแลรักษาภายใน 24 ชั่วโมง มิฉะนั้นจะเป็นอันตรายถึงชีวิต
T3คือ ผู้ที่มีอาการไม่รุนแรง สามารถรอได้นานเกิน 24 ชั่วโมง
T4คือ ผู้ที่มีอาการรุนแรงมาก มีกาสรอดชีวิตน้อย ถึงแม้จะให้การดูแลรักษาอย่างเต็มที่โดยใช้บุคลากรจำนวนมากแล้วก็ตามแต่ก็อาจจะเสียชีวิตได้ ซึ่งยิ่งจะทำให้ผู้อื่นมีโอกาสรอดเสียโอกาสในการได้รับการดูแล
Triage sieve
เป็นการคัดแยก ณ จุดเกิดเหตุอย่างรวดเร็ว เพื่อจัดกลุ่มผู้บาดเจ็บในเบื้องต้น ใช้หลักการไม่ยุ่งยากและในการคัดแยก ไม่ต้องใช้ข้อมูลของผู้บาดเจ็บมากนัก ฉะนั้นผู้บาดเจ็บที่ได้รับการทำ Triage sieve เรียบร้อยแล้วจึงจำเป็นต้อง Triage ซ้ำๆไปเรื่อยๆหรือทำ Triage sort ถ้ามีบุคลากรทางการแพทย์มาถึงและมีจำนวนมากพอในการแยก เพราะการทำ Triage sieveแล้ว ระยะต่อมาผู้บาดเจ็บอาจมีอาการเปลี่ยนแปลงได้ จึงต้องติดตามประเมินอย่างต่อเนื่อง เพื่อผู้บาดเจ็บจะได้รับการช่วยเหลือที่เหมาะสมและทันท่วงที การทำ Triage sieve มีหลักการดังนี้
1. แยกผู้บาดเจ็บที่เดินได้ออกมาก่อน แล้วจัดกลุ่มนี้เป็น T3,delayed คือ ผู้ที่มีอาการไม่รุนแรง สามารถรอได้นานเกิน 24 ชั่วโมง
2. หลังจากนั้นมาประเมินผู้ที่เดินไม่ได้ โดยการประเมิน ABC อย่างรวดเร็วดังนี้
2.1 ผู้ที่ไม่หายใจ ให้เปิดทางเดินหายใจ ( A:Airway) โดยการทำ head tile and chin lift หรือไม่สามารถทำได้ให้พิจารณาทำ jaw thrust
- ถ้าเปิดทางเดินหายใจ แล้วยังไม่หายใจ ให้จัดอยู่ในกลุ่มเสียชีวิต
- ถ้าเปิดทางเดินหายใจ แล้วหายใจได้ ให้จัดอยู่ในกลุ่ม T1,Immediate
2.2 ผู้ที่หายใจได้ ให้ประเมินหายใจ ( B:Breathing) โดยดูอัตราการหายใจดังนี้
- ถ้าหายใจน้อยกว่า 10 ครั้ง/นาทีหรือมากกว่า 30 ครั้ง/นาทีให้จัดอยู่ในกลุ่ม T1,Immediate


- ถ้าหายใจ=10-29 ครั้ง/นาที ให้ประเมินการไหลเวียน ( C:Circulation ) ซึ่งมี 2 วิธี คือ
1. การตรวจ Capillary refill time โดยกดเล็บของผู้ป่วยนาน 5 วินาทีแล้วปล่อย
- ถ้า Capillary refill time มากกว่า 2 วินาที ให้จัดอยู่ในกลุ่ม T1,Immediate
- ถ้า Capillary refill timeน้อยกว่า 2 วินาที ให้จัดอยู่ในกลุ่ม T2,Urgent
2. การตรวจชีพจร
- ถ้าชีพจรมากกว่า 120 ครั้ง/นาทีให้จัดเป็น T1,Immediate
- ถ้าชีพจรน้อยกว่า 120 ครั้ง/นาทีให้จัดเป็น T2,Urgent
Triage sort
เป็นการคัดแยกที่ความละเอียดมากกว่า Triage sieve และมักกระทำเมื่อผู้บาดเจ็บมาถึงจุดรักษาพยาบาล ซึ่งมีผู้ช่วยเหลือที่มาสนับสนุนพร้อมอุปกรณ์เวชภัณฑ์มากขึ้น มีการใช้ข้อมูลในการคัดแยกมากกว่า Triage sieve ซึ่งเรียกว่า Triage sort
วิธีการ Triage sort นี้มีการใช้ trauma score มาช่วยในการจัดกลุ่มประเภทผู้ป่วย ซึ่งแต่เดิมนั้น trauma score ประกอบด้วยค่าทางสรีรวิทยา อย่าง คือ respiratory rate,respiratory effort,systolic blood pressure,capillary refill และ Glascow coma scale แต่ในปัจจุบันได้ปรับใช้ค่าทางสรีรวิทยาเพียง 3 อย่าง เพื่อความสะดวกในทางปฏิบัติโดยเปลี่ยนเป็น revised score หรือ Triage revised trauma score ซึ่งใช้ respiratory rate, systolic blood pressureและ Glascow coma scale และปรับค่าที่วัดได้แต่ละตัวเป็น score 0-4 โดย score 4 เป็นค่าที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ ลดหลั่นลงมาถึง 0 เป็นค่าที่วัดไม่ได้เลย
เมื่อนำ score ทั้ง3 มารวมกันจะได้เป็นค่า TRTS ซึ่งมีคะแนนเต็ม 12 ไปจัดกลุ่มผู้บาดเจ็บดังนี้
1-10 คะแนน ต้องช่วยอย่างเร่งด่วน:T1
11 คะแนน ต้องดูแลรักษาภายใน 2-4 ชั่วโมง :T2
12 คะแนน รอได้นานเกิน 4 ชั่วโมง :T3
0 คะแนนเสียชีวิต

2.การคัดแยกตามหลักของ Start triage
เน้นช่วยคนที่มีโอกาสรอดชีวิตมากที่สุด บนพื้นฐานของทรัพยากรที่มีอยู่ขณะนั้น แบ่งเป็น 4 กลุ่ม
2.1 Immediate สีแดง หมายถึง ผู้บาดเจ็บอาการรุนแรง ต้องให้การช่วยเหลือทันที
2.2 Delayed สีเหลือง หมายถึง ผู้บาดเจ็บที่มีอาการปานกลาง รอได้ในระยะเวลา 1 ชั่วโมง
2.3 Minor สีเขียว หมายถึง ผู้บาดเจ็บอาการไม่รุนแรงเดินได้และสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
2.4 Deceased สีดำ หมายถึง ผู้บาดเจ็บเสียชีวิต หรือไม่มีทางรอด
เทคนิค Start triage คือ แยกคนเดินได้ออกไป ติดเป็นสีเขียว ส่วนคนที่เดินไม่ได้ให้ประเมินต่อตามลำดับ แดง เหลือง หรือดำ ซึ่งมีส่วนเหมือนกับ Triage sieve จะแตกต่างก็ตรงอัตราการหายใจและชีพจร


Admin : nmkinfo nmkinfo   [แก้ไข] ลบ
21/09/2012 - 15:34

- แก้ไขล่าสุด
21/09/2012 - 15:36


 

หน้า : 1